Le cœur de la responsabilité en gériatrie
Un discernement altéré n’efface pas la volonté. La loi impose de chercher d’abord le consentement du patient, même sous tutelle, et de tracer chaque étape.
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Le principe
C’est la règle la plus souvent oubliée : ni la famille ni le tuteur ne remplacent d’office une personne âgée au discernement fluctuant.
Oui : l’altération du discernement ne supprime pas le consentement
Selon l’article L.1111-4 CSP, « toute personne prend, avec le professionnel de santé […], les décisions concernant sa santé » et « aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne ».
Le discernement s’apprécie acte par acte et moment par moment. Un patient qui ne peut plus gérer son patrimoine peut consentir à une prise de sang. La question n’est pas « est-il capable ? », mais « comprend-il cette décision-ci, aujourd’hui ? ».
« Le consentement […] de la personne majeure faisant l’objet d’une mesure de protection juridique avec représentation relative à la personne doit être obtenu si elle est apte à exprimer sa volonté, au besoin avec l’assistance de la personne chargée de sa protection. »
Deux mots comptent. Le texte ne dit plus « majeur sous tutelle » depuis la loi du 23 mars 2019 : il vise la mesure avec représentation relative à la personne. Et le verbe est « doit être obtenu », pas « recherché ».
« La personne protégée prend seule les décisions relatives à sa personne dans la mesure où son état le permet. »
Ce n’est que si son état ne lui permet pas une décision personnelle éclairée que le juge ou le conseil de famille prévoit une assistance, puis, si elle ne suffit pas, une représentation, y compris pour les actes portant gravement atteinte à son intégrité corporelle.
« Il est sous tutelle, donc c’est le tuteur qui signe. » C’est faux. Une mesure de protection organise une assistance ou une représentation, dans un périmètre fixé par le juge ; elle ne retire pas d’office le droit de consentir.
L’erreur inverse, « la famille a dit oui », est aussi risquée : un proche qui n’est ni personne de confiance ni protecteur n’a aucun pouvoir de décision. Dans les deux cas, c’est l’absence de recherche du consentement du patient, ou de sa trace au dossier, qui fonde la mise en cause.
Protection juridique
Ces mesures n’ont pas les mêmes effets sur les soins, et aucune ne transfère d’office le consentement médical.
L’article 459 tranche : « Sauf urgence, en cas de désaccord entre le majeur protégé et la personne chargée de sa protection, le juge autorise l’un ou l’autre à prendre la décision, à leur requête ou d’office. » Le médecin n’arbitre pas ce conflit : il le documente, indique la voie à suivre et, hors urgence, ne passe pas outre.
L’article 459 du code civil prévoit deux cas. La représentation pour un acte portant gravement atteinte à l’intégrité corporelle doit avoir été autorisée en amont par le juge ou le conseil de famille.
Et, « sauf urgence », le protecteur ne peut, sans cette autorisation, prendre une décision portant gravement atteinte à l’intimité de la vie privée de la personne protégée. Des fiches de formation citent encore une rédaction qui mêle les deux au même alinéa : elle est périmée depuis la loi du 23 mars 2019.
L’alinéa suivant sert directement en gériatrie : le protecteur « peut prendre à l’égard de celui-ci les mesures de protection strictement nécessaires pour mettre fin au danger que son propre comportement ferait courir à l’intéressé. Elle en informe sans délai le juge. »
C’est le fondement civil de situations comme la déambulation à risque ou un refus de soins dangereux. Ce n’est pas, pour autant, une autorisation médicale de contention.
Personne de confiance
C’est le dispositif le plus mal compris. La personne de confiance ne décide pas à la place du patient : elle rapporte ce qu’il aurait voulu.
✓ Ce que la personne de confiance peut faire
✕ Ce qu’elle ne peut pas faire
« Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant et qui sera consultée au cas où elle-même serait hors d’état d’exprimer sa volonté […]. La personne de confiance rend compte de la volonté de la personne. Son témoignage prévaut sur tout autre témoignage. »
« La désignation est faite par écrit et cosignée par la personne désignée. Elle est valable sans limitation de durée, à moins que la personne majeure ou la personne de confiance n’en disposent autrement. Elle est révisable et révocable à tout moment. »
On lit parfois qu’un majeur sous tutelle ne peut pas désigner de personne de confiance : c’est faux. Le texte le permet expressément, avec l’autorisation du juge ou du conseil de famille. Si la désignation précède la mesure, le juge ou le conseil de famille peut la confirmer ou la révoquer.
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Défaut d’information, consentement non recueilli, décision contestée par un proche : des mises en cause fréquentes et longues. La garantie défense compte autant que l’indemnisation.
Obtenir mon devisDirectives anticipées
Depuis la loi du 2 février 2016, les directives anticipées ne sont plus un simple avis. Elles s’imposent, avec deux exceptions strictement encadrées.
L’article L.1111-11 CSP permet à toute personne majeure de rédiger des directives anticipées « pour le cas où elle serait un jour hors d’état d’exprimer sa volonté ». Elles s’imposent au médecin pour toute décision d’investigation, d’intervention ou de traitement.
Elles sont révisables et révocables à tout moment et par tout moyen. La limite de trois ans a été supprimée en 2016 : elles n’ont plus de date de péremption.
Consentement recherché et obtenu s’il est apte à exprimer sa volonté (L.1111-4 CSP, art. 459 c. civ.)
Si le patient est hors d’état de s’exprimer : elles s’imposent au médecin (L.1111-11 CSP)
À défaut de directives : son témoignage sur la volonté du patient prévaut sur tout autre (L.1111-6 CSP)
Consultés en l’absence de personne de confiance : leur avis éclaire, il ne décide pas
Obligatoire pour limiter ou arrêter un traitement chez un patient hors d’état de s’exprimer (R.4127-37-2 CSP)
1. L’urgence vitale. Selon l’article R.4127-37-1 CSP, « en cas d’urgence vitale, l’application des directives anticipées ne s’impose pas pendant le temps nécessaire à l’évaluation complète de la situation médicale ».
2. Des directives manifestement inappropriées ou non conformes à la situation médicale. Le refus de les appliquer passe par la procédure collégiale : avis de l’équipe de soins et d’au moins un médecin consultant sans lien hiérarchique.
La décision est inscrite au dossier médical et portée à la connaissance de la personne de confiance, de la famille ou des proches.
Trois articles distincts, souvent cités l’un pour l’autre : R.4127-37-1 pour refuser d’appliquer des directives anticipées ; R.4127-37-2 pour limiter ou arrêter un traitement ; R.4127-37-3 pour la sédation profonde et continue jusqu’au décès.
Pour le majeur protégé, L.1111-11 renvoie à l’article 458 du code civil (actes strictement personnels), pas à l’article 459.
Traçabilité
En expertise, l’absence d’écrit vaut présomption d’absence de démarche. Cette règle non écrite décide la plupart des dossiers en gériatrie.
Pas « patient dément », mais ce que vous avez constaté : il comprend l’objet de l’acte, en restitue l’enjeu, exprime un choix constant. L’aptitude s’apprécie pour cet acte et à ce moment.
Objet, bénéfices attendus, risques fréquents ou graves, alternatives, conséquences d’un refus. En des termes adaptés à la personne, et le noter.
Et écrire que vous les avez recherchées, même sans résultat. Elles peuvent figurer au dossier médical partagé ou dans Mon espace santé.
Sa désignation est écrite et cosignée. Notez son identité, la date de désignation et ce qu’elle rapporte de la volonté du patient.
Sa nature, son étendue relative à la personne, l’identité du protecteur. Une mesure limitée aux biens n’a aucun effet sur les soins.
Ce que vous avez décidé, pourquoi, quelles alternatives ont été écartées et pour quel motif, et quand la décision sera réexaminée.
Une décision contestée est rarement jugée sur son seul bien-fondé scientifique. Elle est jugée sur la démarche : avez-vous cherché la volonté du patient, aux bons endroits, dans le bon ordre, et l’avez-vous écrit ?
Un dossier qui montre une recherche de consentement, une personne de confiance consultée et une décision motivée se défend bien. Un dossier muet ne se défend pas, même si la décision était la bonne.
Un reproche de défaut d’information ou de consentement relève de votre RC professionnelle pour l’indemnisation, et de votre garantie défense pour la procédure, bien plus souvent sollicitée. Vérifiez que la défense pénale et la représentation devant la chambre disciplinaire figurent à votre contrat : ce sont elles qui interviennent en premier.
Questions fréquentes
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