Le cœur de la responsabilité en gériatrie
Consentement du patient âgé : qui décide, et qui répond ?
Un patient dont le discernement est altéré n’est pas un patient sans volonté. La loi impose de rechercher son consentement à lui, d’abord — et une mesure de protection juridique ne le prive pas automatiquement du droit de consentir aux soins. Ce que vous devez tracer, à chaque étape.
Une page de référence, chaque affirmation adossée à son article de code
- le consentement aux soins
- L.1111-4 CSP
- la personne protégée décide
- Art. 459 c. civ.
- les directives anticipées
- L.1111-11 CSP
Le consentement se cherche d’abord auprès du patient lui-même
C’est la règle que la pratique oublie le plus souvent, dans les deux sens : ni la famille, ni le tuteur ne se substituent d’office à une personne âgée dont le discernement est fluctuant.
Oui — l’altération du discernement ne supprime pas le consentement
L’article L.1111-4 du code de la santé publique pose que « toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu’il lui fournit, les décisions concernant sa santé » et qu’« aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne ». L’altération du discernement s’apprécie acte par acte et moment par moment : un patient qui ne peut pas gérer son patrimoine peut parfaitement consentir à une prise de sang. La question n’est jamais « est-il capable ? » en général, mais « est-il apte à comprendre cette décision-ci, aujourd’hui ? ».
Article L.1111-4 — le majeur protégé
« Le consentement […] de la personne majeure faisant l’objet d’une mesure de protection juridique avec représentation relative à la personne doit être obtenu si elle est apte à exprimer sa volonté, au besoin avec l’assistance de la personne chargée de sa protection. »
Deux points de vocabulaire comptent ici. Le texte ne dit plus « majeur sous tutelle » depuis la loi du 23 mars 2019 : il vise la mesure de protection avec représentation relative à la personne. Et le verbe est « doit être obtenu » — pas « recherché ».
Article 459 — la personne protégée décide seule tant qu’elle le peut
« La personne protégée prend seule les décisions relatives à sa personne dans la mesure où son état le permet. » Ce n’est que « lorsque l’état de la personne protégée ne lui permet pas de prendre seule une décision personnelle éclairée » que le juge ou le conseil de famille peut prévoir une assistance, puis, si l’assistance ne suffit pas, une représentation — y compris pour les actes ayant pour effet de porter gravement atteinte à son intégrité corporelle.
« Il est sous tutelle, donc c’est le tuteur qui signe. » C’est faux. Une mesure de protection ne prive pas automatiquement du droit de consentir aux soins : elle organise une assistance ou une représentation, dont le périmètre est fixé par le juge. L’erreur symétrique — « la famille a dit oui » — est tout aussi risquée : un proche qui n’est ni personne de confiance ni protecteur désigné n’a aucun pouvoir de décision. Dans les deux cas, l’absence de recherche du consentement du patient lui-même, ou son absence de trace au dossier, est le point sur lequel la responsabilité se discute.
La personne de confiance : ce qu’elle peut, ce qu’elle ne peut pas
C’est le dispositif le plus mal compris de la chaîne. La personne de confiance ne décide pas à la place du patient : elle rapporte ce qu’il aurait voulu.
Article L.1111-6 — la personne de confiance
« Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant et qui sera consultée au cas où elle-même serait hors d’état d’exprimer sa volonté et de recevoir l’information nécessaire à cette fin. La personne de confiance rend compte de la volonté de la personne. Son témoignage prévaut sur tout autre témoignage. »
« La désignation est faite par écrit et cosignée par la personne désignée. Elle est valable sans limitation de durée, à moins que la personne majeure ou la personne de confiance n’en disposent autrement. Elle est révisable et révocable à tout moment. »
- Être consultée quand le patient est hors d’état d’exprimer sa volonté
- Rendre compte de ce que le patient aurait voulu — son témoignage prime sur tout autre témoignage
- Accompagner le patient dans ses démarches et assister aux entretiens médicaux
- Être désignée par un majeur sous mesure de protection avec représentation, avec l’autorisation du juge ou du conseil de famille
- Décider à la place du patient — elle témoigne, elle ne consent pas
- Recevoir l’information médicale contre la volonté du patient conscient
- Primer sur les directives anticipées, qui s’imposent au médecin
- Être présumée : sans désignation écrite et cosignée, il n’y a pas de personne de confiance
Écrire « un majeur sous tutelle ne peut pas désigner de personne de confiance » serait faux. Le texte prévoit expressément qu’une personne faisant l’objet d’une mesure de protection avec représentation relative à la personne peut désigner une personne de confiance avec l’autorisation du juge ou du conseil de famille ; et lorsque la désignation est antérieure à la mesure, le juge ou le conseil de famille peut la confirmer ou la révoquer.
Les directives anticipées s’imposent au médecin
Depuis la loi du 2 février 2016, les directives anticipées ne sont plus un simple avis. Elles s’imposent — avec deux exceptions, strictement encadrées.
L’article L.1111-11 du code de la santé publique permet à toute personne majeure de rédiger des directives anticipées « pour le cas où elle serait un jour hors d’état d’exprimer sa volonté ». Elles s’imposent au médecin pour toute décision d’investigation, d’intervention ou de traitement. Elles sont révisables et révocables à tout moment et par tout moyen : la limite de validité de trois ans a été supprimée en 2016. Elles n’ont donc aucune date de péremption.
- 1 Le patient lui-même
Consentement recherché et obtenu s’il est apte à exprimer sa volonté (L.1111-4 CSP, art. 459 c. civ.)
- 2 Les directives anticipées
Si le patient est hors d’état de s’exprimer : elles s’imposent au médecin (L.1111-11 CSP)
- 3 La personne de confiance
À défaut de directives : son témoignage sur la volonté du patient prévaut sur tout autre témoignage (L.1111-6 CSP)
- 4 La famille, à défaut les proches
Consultés en l’absence de personne de confiance — leur avis éclaire, il ne décide pas
- 5 La procédure collégiale
Obligatoire pour une limitation ou un arrêt de traitement chez un patient hors d’état de s’exprimer (R.4127-37-2 CSP)
Les deux seules exceptions au caractère contraignant
1. L’urgence vitale. L’article R.4127-37-1 CSP précise : « En cas d’urgence vitale, l’application des directives anticipées ne s’impose pas pendant le temps nécessaire à l’évaluation complète de la situation médicale. »
2. Des directives manifestement inappropriées ou non conformes à la situation médicale. Le refus de les appliquer « ne peut être décidé qu’à l’issue de la procédure collégiale prévue à l’article L. 1111-11 » : le médecin recueille l’avis des membres présents de l’équipe de soins et celui d’au moins un médecin consultant avec lequel il n’existe aucun lien hiérarchique. La décision est inscrite au dossier médical et portée à la connaissance de la personne de confiance, de la famille ou des proches.
Trois articles réglementaires distincts, souvent cités l’un pour l’autre : R.4127-37-1 pour refuser d’appliquer des directives anticipées ; R.4127-37-2 pour une limitation ou un arrêt de traitement ; R.4127-37-3 pour la sédation profonde et continue maintenue jusqu’au décès. Et le dernier alinéa de L.1111-11 renvoie, pour le majeur protégé, à l’article 458 du code civil (actes strictement personnels) — pas à l’article 459.
Tutelle, curatelle, habilitation familiale : qui fait quoi
Ces trois mesures ne produisent pas les mêmes effets sur les soins, et aucune ne transfère automatiquement le consentement médical.
| Mesure | Fondement | Effet sur le consentement aux soins |
|---|---|---|
| Sauvegarde de justice | Art. 425 et s. c. civ. | Mesure de protection temporaire — la personne conserve l’exercice de ses droits, y compris le consentement aux soins |
| Curatelle | Art. 425 et s. c. civ. | Régime d’assistance : la personne décide, éventuellement assistée. Le consentement médical reste le sien |
| Tutelle | Art. 425 et s. c. civ. | Régime de représentation, mais l’art. 459 maintient la décision personnelle « dans la mesure où son état le permet ». L.1111-4 CSP impose d’obtenir son consentement si elle est apte |
| Habilitation familiale | Art. 494-1 et s. c. civ. | Un proche est habilité par le juge à représenter ou assister, à titre gratuit. Mêmes règles : le consentement du patient prime tant qu’il est apte |
Dans les quatre cas, la question posée au médecin reste la même : cette personne est-elle apte à exprimer sa volonté sur cet acte ?
Deux cas prévus par l’article 459 du code civil. D’une part, la représentation pour un acte portant gravement atteinte à l’intégrité corporelle doit avoir été autorisée en amont par le juge ou le conseil de famille. D’autre part, « sauf urgence, la personne chargée de la protection du majeur ne peut, sans l’autorisation du juge ou du conseil de famille […], prendre une décision ayant pour effet de porter gravement atteinte à l’intimité de la vie privée de la personne protégée ». Beaucoup de fiches de formation citent encore une rédaction ancienne mêlant les deux notions au même alinéa : elle est périmée depuis la loi du 23 mars 2019.
L’article 459 tranche : « Sauf urgence, en cas de désaccord entre le majeur protégé et la personne chargée de sa protection, le juge autorise l’un ou l’autre à prendre la décision, à leur requête ou d’office. » Autrement dit, le médecin n’a pas à arbitrer ce conflit — il le documente, informe les parties de la voie à suivre et, hors urgence, ne passe pas outre.
L’alinéa suivant du même article est directement utile en gériatrie : « La personne chargée de la protection du majeur peut prendre à l’égard de celui-ci les mesures de protection strictement nécessaires pour mettre fin au danger que son propre comportement ferait courir à l’intéressé. Elle en informe sans délai le juge. » C’est le fondement civil auquel se rattachent, par exemple, des situations de déambulation à risque ou de refus de soins mettant la personne en danger — sans pour autant constituer une autorisation médicale de contention.
Ce qui vous défend : la trace de la démarche
En expertise, l’absence d’écrit vaut présomption d’absence de démarche. C’est la règle non écrite qui décide la plupart des dossiers de responsabilité en gériatrie.
- 1 Noter l’aptitude constatée
Pas « patient dément », mais ce que vous avez constaté : le patient comprend l’objet de l’acte, en restitue l’enjeu, exprime un choix constant. L’aptitude s’apprécie pour cet acte et à ce moment.
- 2 Écrire l’information délivrée
Objet, bénéfices attendus, risques fréquents ou graves, alternatives, conséquences d’un refus. En des termes adaptés à la personne, et le noter.
- 3 Rechercher les directives anticipées
Et écrire que vous les avez recherchées, même si vous n’en trouvez pas. Elles peuvent figurer au dossier médical partagé ou dans Mon espace santé.
- 4 Identifier la personne de confiance
Sa désignation est écrite et cosignée. Notez son identité, la date de désignation, et la teneur de ce qu’elle rapporte de la volonté du patient.
- 5 Vérifier la mesure de protection
Sa nature, son étendue relative à la personne, l’identité du protecteur. Une mesure « aux biens » n’emporte aucun effet sur les soins.
- 6 Tracer la décision et sa réévaluation
Ce que vous avez décidé, pourquoi, quelles alternatives ont été écartées et pour quel motif, et à quelle échéance la décision sera réexaminée.
Une décision médicale contestée n’est presque jamais jugée sur son bien-fondé scientifique seul. Elle est jugée sur la démarche : avez-vous cherché la volonté du patient, l’avez-vous cherchée aux bons endroits, dans le bon ordre, et l’avez-vous écrit ? Un dossier qui montre une recherche de consentement infructueuse, une personne de confiance consultée et une décision motivée se défend très bien. Un dossier muet ne se défend pas — quand bien même la décision était la bonne.
Un reproche de défaut d’information ou d’absence de recueil du consentement relève de votre responsabilité civile professionnelle pour la part indemnitaire, et de votre garantie défense pour la part procédurale — laquelle se déclenche bien plus souvent. Vérifiez que la défense pénale et la représentation devant la chambre disciplinaire figurent bien à votre contrat : ce sont elles qui interviennent en premier.
Questions fréquentes sur le consentement du patient âgé
Une personne sous tutelle peut-elle consentir aux soins ?
La personne de confiance décide-t-elle à la place du patient ?
Les directives anticipées s’imposent-elles vraiment au médecin ?
Les directives anticipées ont-elles une durée de validité ?
Que faire si le patient est hors d’état de s’exprimer et n’a désigné personne ?
Un proche peut-il consentir à ma place à un acte sur un patient âgé ?
Le refus de soins d’un patient âgé m’expose-t-il ?
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